异体脱细胞真皮基质的研究与应用
中华整形外科杂志 2002 年9月第18卷第5期
异体脱细胞真皮基质的研究与应用
霍孟华，戚可名，黄金井
脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)是异体皮经特殊处理，去除其细胞成分后得到的一种真皮替代品。由Livesey[1]开发研制，Lifecell 公司生产，商品名为AlloDerm，已获美国FDA批准应用于临床，近几年在烧伤和整形外科领域中得到了广泛的应用和发展。
一、脱细胞真皮基质的制备方法
ADM 的制备包含去表皮、脱真皮细胞及冷冻干燥处理3个基本步骤，有两种方法。一是尸体皮经高渗盐水和12烷基硫酸钠(SDS)处理，形成NaCl-SDS ADM[1，2]；二是经DispaseⅡ处理后，再经Triton X-100处理，形成Dispase-Triton ADM[3]。两种处理方法不同，得到的ADM略有差异，其中细胞成分均被清除，基质的基本结构完整，弹力素、硫酸角质素、层粘素、Ⅲ、Ⅳ型胶原虽有丢失，但仍保留足够的数量；相比较而言，Dispase-Triton ADM中各种抗原成分较少，而 NaCl-SDS ADM中Ⅳ型胶原、纤维结合素、结合素、弹力素、HLA-DR的含量较多[4]。
二、生物学特性
针对异体皮产生的免疫反应主要作用于表皮细胞、真皮中的成纤维细胞、内皮细胞等细胞成分，真皮的非细胞成分细胞外基质蛋白和胶原(即ADM)则相对无免疫活性，可永久地存在于宿主机体内。ADM作为一种异体真皮，细胞成分及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被完全清除，免疫活性很低，不会诱发针对异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应(即排异反应)，亦不会诱发非特异性异物反应[5]。ADM中保留了基底膜复合物，形成基底膜与真皮两个面，真皮面有利于ADM的快速血管化，基底膜面可为上皮细胞的移行和定植提供一个天然平面，有利于ADM的上皮化[2，6]。
真皮成分的多寡是创面愈合后弹性、外观是否良好的重要因素，瘢痕形成的量及挛缩程度与所植皮片中真皮的含量成反比[7]。真皮含量不足时，成纤维细胞只能合成不成熟的基质，此种基质经改建后即成为瘢痕组织[8]。ADM作为一种真皮替代物可为创面提供足够量的真皮组织，从而减轻瘢痕的形成和挛缩。排列规则的胶原束和弹力纤维是真皮发挥正常功能所必需的结构，肉芽组织和瘢痕组织正是以胶原排列紊乱和弹力纤维缺乏为特征[9]。ADM中细胞外基质结构完整，可为组织细胞的再生提供一个良好的支架，细胞外基质蛋白可促进表皮细胞的附着和增生[10]。自创面基底部移入ADM中的成纤维细胞仍具有产生成熟基质的能力[2]。ADM埋植于皮下2周，有轻度的淋巴-组织细胞浸润和新生血管，极轻度的炎性反应，4周时炎性反应消退，之后即无明显组织学改变，未见组织排异反应。ADM移植于开放创面1周即有部分血管化，2周出现广泛的血管化，之后不再增加，3 周时ADM边缘出现上皮化，4 周时上皮覆盖整个创面[3]。异种ADM移植后1个月可出现成纤维细胞的移入和血管化[11]。
ADM具有良好的柔韧性，易于修剪，可以切割、重叠、搓成卷状，亦可制成微粉状进行皮内或皮下注射，均可见到成纤维细胞的移入及胶原的沉积。ADM对代谢的要求很低[12] 。ADM血管化后会出现不同程度的吸收，各家报道不一，从无吸收[13，14]到明显吸收，多在15%~20%之间[2，3,13-16]，发生在术后4~6周内。ADM的吸收可能与ADM受区组织血运差，ADM暴露、脱水、干燥、活动、轻度的慢性感染有关。
ADM的无细胞特性大大减少了炎性反应的可能性，ADM移植后机体将其视为自体组织，逐渐将其改建为与自体组织相似的组织。ADM移植后5~8周新生的成纤维细胞便可合成自体胶原[2]。当胶原的沉积与吸收达到动态平衡时，植入物即获得一个稳定的体积。影响这一动态平衡的因素有血管化过程，受区局部活动度、压力、炎性反应和组织内在因素等，还需要进一步的研究。
三、临床及实验应用研究
1． 烧伤创面的应用：ADM作为真皮替代品，可为烧伤创面提供足够的真皮，从而明显减少瘢痕及瘢痕挛缩。其移植方式各家报道不一，ADM与自体超薄皮片可一期亦可二期手术移植[2，3]。表皮细胞[17]、口腔粘膜上皮细胞[18]可直接培养在ADM上，然后移植于创面上或作为口腔粘膜代用品。ADM埋植于皮下，经过2周血管化后，将其掀起、旋转，形成预构真皮瓣，在其上方移植培养的自体表皮细胞膜片，修复邻近的皮肤缺损[19]。
2． 横膈缺损的修复：全层切除SD幼鼠左半横膈的中央部分，然后以ADM修补，结果ADM存活良好，可随机体的生长而生长，局部无膨出，是一种理想的横膈修复材料，特别适合儿童横膈缺损的修复[20]。
3． 硬脑膜缺损的修复：将ADM的基底膜面朝向脑组织，与硬脑膜缺损边缘连续缝合修复硬脑膜缺损，可有效地防止CSF漏和由此引起的继发感染，无脑组织粘连[14]。
Barret[21]报告了1例年仅6周的Ⅳ型颅骨烧伤患儿，彻底清除坏死骨、硬脑膜和浅层脑组织后，以ADM和超薄皮片复合移植修复缺损，术后皮片完全存活，迅速覆盖了暴露的脑组织。Chaplin[11]通过动物实验还证实了异种ADM ( XenoDerm)和异体ADM ( AlloDerm )一样，均适合硬脑膜缺损的修复。
4． 隆唇：1993年Cuerrissi应用真皮瓣行唇部年轻化手术，将唇红缘上方的一条皮肤去表皮制成真皮瓣，然后在上唇上1/3皮下剥离出一个囊袋，将真皮瓣埋入囊袋中并与口轮匝肌固定；1994年以后在自体真皮瓣手术的同时，为了进一步增加上唇的组织量，又在瓣下埋植一块ADM。唇部细小皱纹结合剥脱手术加以去除，获得了较稳定的手术效果[22]。将ADM制成卷状，移植于红唇粘膜下和口轮匝肌之间，使唇部组织量增加，红唇粘膜外露增多。随访3~12个月唇部活动自然，效果满意。早期唇部有硬化感，3个月后消失。术后4~6周内ADM有吸收，以后即趋于稳定[16]。
5． 鼓膜穿孔的修复：以栗鼠为实验动物，一期手术制作双侧鼓膜穿孔模型，3~4周后行鼓膜穿孔修复术。将穿孔边缘去表皮，分别以自体筋膜和ADM(厚约0.127mm)修复，结果ADM中有血管长入，不透明，可产生与筋膜移植相同的存活率和术后效果，是理想的鼓膜代用品[23]。
6． 眼科整形：单片移植可用作屏障/支架材料(如一期或二期移植物覆盖)，多片重叠或卷状移植用于组织填充(如眶周软组织轮廓缺损的修复)。多片重叠或卷状移植存在难以预料的吸收，术中应遵循矫枉过正的原则。柔韧的ADM可以修复睑板缺损，基底膜是上皮细胞移行的天然物质，有利于结合膜上皮在其表面上生长。光滑的基底膜面不会造成角膜的磨损。当ADM与结合膜衬里连成一体时，ADM便与周围组织无明显差异[6]。
7． 面部软组织缺损的修复：ADM具有自体组织和异体组织移植的双重特性。早期应用ADM填充成人面部软组织缺损[24]，随后推广至儿童[12]，包括鼻部、下颌部、鼻唇沟、口角、颊部、颏部等，涉及软组织凹陷性畸形、发育不良，组织萎缩及骨性隆起不足等。无感染、吸收及ADM脱出等严重并发症，特别适合于儿童患者。
8． 其它：于鼻中隔粘软骨膜瓣间置ADM修复鼻中隔穿孔，获得与用自体组织修补相同的治疗效果[12，25]。将ADM移植于牙龈下行牙龈增厚，治疗牙龈退缩，效果满意[26-29]。以ADM为材料行膀胱悬吊治疗压力性尿失禁获得了良好的手术效果，是此类手术中侵袭性最小的手术[30，31]。将ADM缝合成管状，间置于鼠的股动脉间，28d后血管通畅率为90%，ADM上出现血管内皮衬里[32]。
ADM只能作为软组织缺损的修复，且有一定程度的吸收，费用较高，临床应用时间有限，其远期效果及并发症有待进一步的观察和研究。
参 考 文 献
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（收稿日期：2001-01-15）