脱细胞真皮在整形外科领域的应用进展
中围美容医学2010年7月第19卷第7期
脱细胞真皮在整形外科领域的应用进展
赵高峰综述，何乐人审校
（北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院整形七科北京1 001 44）
脱细胞真皮基质，分为异体脱细胞真皮基质和异种脱细胞真皮基质，分别由异体皮肤和异种动物皮肤处理后获得。它产生于烧伤治疔的实践当中，治疗急性期深度烧伤时的供区不足是整形外科领域中最棘手的问题之一。大面积深度烧伤患者后期常遗留严重的瘢痕增生及挛缩畸形，切除瘢痕、松解瘢痕挛缩、植皮是有效的治疗手段，而患者在心理上对供皮区新的瘢痕常难以接受[1]。上述两个难题促使国内外学者去寻找一种能够解决这两个问题的治疗方法，则催生了脱细胞真皮基质。20世纪90年代初，美国Livesey等[2]率先尝试把去除细胞的异体真皮基质应用于烧伤创面的修复，结果取得了巨大成功。其后，异体真皮无细胞基质开始被广泛地应用于外科领域。虽然如此，异体真皮来源依旧有限，皮源问题仍然没有得到解决。冯祥生等[3]尝试利用（猪）脱细胞真皮基质治疗深度烧伤创面获得成功，研究证实异种（猪）脱细胞真皮基质与人同种异体脱细胞真皮基质有相似的生物学作用[4-5]，使用脱细胞真皮治疗烧伤创面与自体皮肤移植相比可以减少对供区的损伤，同时组织来源丰富。本文就脱细胞真皮的研究进展综述如下。
1 脱细胞真皮的结构
1.1 正常真皮结构：真皮成分包括表皮与真皮结合部的基底膜、胶原、弹性蛋白、糖蛋白和特殊的血管丛。其中真皮血管丛在组织的再塑形中起很重要的作用。异种及异体皮产生的免疫反应主要作用于表皮细胞、真皮中的成纤维细胞及内皮细胞等细胞成分，真皮的非细胞成分(ECM，extracellular matrix)蛋白和胶原则相对无免疫活性。
1.2 脱细胞真皮结构：无论是异体还是异种脱细胞真皮基质，其结构大致相同，生物学作用亦相似[4]。脱细胞真皮的基本结构是胶原网架，真皮中细胞成分及细胞相容性抗原已被清除[6]，但维持完整的胶原形态和基底膜结构。因脱细胞真皮的抗原成分已被完全清除，免疫活性低，故不会诱发特异性细胞免疫反应及非特异性异物反应。
1.3 脱细胞真皮相对于正常真皮的优势：脱细胞真皮保留了基底膜复合物形成基底膜和真皮的两个面，基底膜面可为上皮细胞的移行定植提供一个天然平面，有利于脱细胞真皮的上皮化，真皮面有利于宿主细胞长入和快速血管化[7-9]。脱细胞真皮作为一种生物支架，保留了胶原纤维及小血管中的基质成分，这些物质都有助于引导受体细胞和新生血管的长入，形成新的细胞钋基质，从而取代脱细胞真皮[7]。脱细胞真皮移植至宿主后，可以赋予组织以韧性、弹性、保水性及对机械力的缓冲性，并为细胞提供生存及从事各种活动的微环境，是一理想的生物支架[10]。
2脱细胞真皮的基础性研究
顾建军等将脱细胞真皮用于眼睑重建，研究脱细胞真皮与异体巩膜替代睑后的组织转归。研究中将16只成年健康雌性新西兰白兔随机分为两组，分别植入脱细胞真皮和植入异体巩膜，仅右眼手术。结果发现脱细胞真皮植入眼睑后结膜充血水肿消退较快，无植入物排斥，两组血液中抗体和CD4、CD8细胞的改变无明显差异，组织学检查显示脱细胞真皮引起的免疫和炎症反应轻微。他们认为脱细胞真皮可作为一种生物支架，引导受体新生血管和胶原纤维的长入。脱细胞真皮在植入兔眼睑后有较好的组织相容性，并可引导新生胶原的生长，起到替代睑板的作用。脱细胞真皮可作为眼睑缺损修复术的睑板替代物，且具有修复效果良好，抗原性低的优越性。肖强等[11]探讨了异种脱细胞真皮基质作为软组织填充物植入大鼠体内的生物相容性，将受试大鼠随机分为异种组、异体组和自体对照组，分别植入异种脱细胞真皮基质、异体脱细胞真皮基质和自体真皮，根据术后2—32周的病理组织学和彤态学变化，评估异种脱细胞真皮基质的生物相容性，结果异种组移植早期炎症反应较异体组强烈，包膜较厚，血管化程度低，而晚期(16～32)与异体组炎症反应无明显差别且外周包膜形成不明显。他们认为异种脱细胞真皮基质具有良好的生物相容性，适合作为一种生物软组织填充材料，具有良好而广阔的应用前景。
3脱细胞真皮的临床应用
3.1 烧伤修复：脱细胞真皮产生之前，烧伤创面的治疗主要是自体皮肤移植术，有游离皮片移植术、皮瓣移植术、大张异体皮开洞嵌植自体皮术、自体微粒植皮术和网状皮片移植术。上述方法均存在皮源不足和供区损伤的问题，故脱细胞真皮产生后首先被广泛地应用于烧伤创面（尤其是深度烧伤创面）及其后遗留的瘢痕的修复中[12-18]。将脱细胞真皮与自体刃厚皮片复合移植作为修复烧伤创面的一个常用方法[12]。
异体脱细胞真皮基质抗原性低，可使复合皮片长期存活，且能促进表皮一真皮连接的形成，使创面愈合后恢复其固有的屏障作用，但不影响外观和功能，大大减轻了瘢痕增生挛缩畸形和功能障碍，可以最大限度地恢复患者的功能，减少手术次数，缩短治疗周期，减轻患者痛苦，获得良好的远期效果[7-9]。
3.2 瘢痕治疗：冯祥生等[19]对47例严重瘢痕增生患者进行瘢痕基底完整切除瘢痕，保留瘢痕下脂肪组织或深筋膜，然后在脂肪创面或深筋膜创面上采用一步法、二步法进行复合移植。结果发现复合移植质量明显优于单纯刃厚皮移植，且与自体中厚皮移植效果相似，其后期收缩率也较小、弹性良好，适用于瘢痕、美容整形及大面积重度烧伤后期肢体关节部位的修复。霍然等[20]将其用于胸部瘢痕疙瘩治疗，应用脱细胞真皮基质一期覆盖胸部瘢痕疙瘩切除后的创面12例，二期应用自体刃厚皮片移植于脱细胞真皮基质上，结果12例患者脱细胞真皮和刃厚皮片均大部分成活，无失败病例，效果满意。他们发现采用该手术方法可大大降低手术的风险性，最大程度地减少了供区的继发损害，手术方法操作简便，疗效肯定。
3.3 隆乳及乳房重建：邵文辉等把J-1型脱细胞真皮用于隆乳术中，应用脱细胞真皮基质医用组织补片进行胸大肌延长加宽隆乳术，并随访3～12个月。术后乳房手感好，无纤维包膜挛缩病例，效果满意。脱细胞真皮基质医用组织补片有良好的组织相容性和生物力学性能，对胸大肌的减张作用明显达到丰乳后的动感效果。Sbitany[22]将脱细胞真皮基质用于隆乳，他发现，其并发症发生率与不用脱细胞真皮基质者相似，怛是却有潜在的更好的美学效Tsoutsos等[23]用脱细胞真皮联合扩张器法进行烧伤后乳房的期重建，无并发症发牛，17个月后重建的乳房轮廓稳定，没有发生再次挛缩，患者感觉满意。这种手术方法是一种安全可靠的烧伤后乳房重建的方法。
3.4 乳头重建：Garramone等[24]使用脱细胞真皮基质进行乳头重建，将脱细胞真皮基质置入再造的乳头的中心，并分别于术后3、6、12个月对再造的乳头进行测量，效果满意，无感染及并发症的发生，患者满意度高。他们认为这是一种安全、简便易行、长期效果好的乳头再造方法。
3.5 面部整形：邵文辉[25]将脱细胞真皮基质医用组织补片用于鼻唇沟充填以使加深的鼻唇沟变浅。经口内入路、松解、剥离鼻唇沟皮下粘连，应用脱细胞真皮基质医用组织补片充填于鼻唇沟凹陷皮下，所有病例随访3～6个月。结果除1例因放置不平取出重放，另l例因放置腔隙出血、青紫，清创后重新放置，余均取得满意效果。作者认为，鼻唇沟皱纹祛除术，除中面部切开拉紧皮肤筋膜效果肯定外，其他的充填材料虽然有效，但效果不是很满意或容易复发。脱细胞真皮基质医用组织补片用鼻唇沟充填术不仅有良好的组织相容性，手术操作简单、损伤小、易成活等特点，充填效果满意，并且在鼻唇沟参与动态表情方面不会随面部运动显现充填物轮廓，是一种理想的鼻唇沟充填的新型生物材料。Bozkurt[26]将脱细胞真皮用于Van der Woude syndrome中下唇凹陷切除术后修复，效果满意。他们认为使用脱细胞真皮和粘膜改良“V-Y”皮瓣法进行Van der Woude syndrome中下唇凹陷切除术后修复是一种成功的办法，可取得最佳的美学效果。蒲兴旺等[27]将脱细胞真皮用于唇裂术后继发畸形组织量不足的填充，效果满意，解决了取自体组织二次损伤及美容瘢痕残留问题。李光强[28]将脱细胞异体真皮基质医用组织补片用于隆鼻，行鼻小柱“V-Y”延长，用引导针带线牵引补片模型置入鼻背，鼻尖部分多余的补片呈帽状多层折叠缝合在新鼻尖的软骨上．以进一步抬高鼻尖，效果满意。目前常用的隆鼻材料都存在一定的缺点：硅橡胶质硬手感差，后期有假体下移，撑破皮肤外露等缺点；膨体聚四氟乙烯如果发生感染，常难以控制，大多数情况都需取出假体；自体软骨有吸收变形，雕刻困难，二次损伤，取材量有限等缺点。而脱细胞真皮基质有良好的组织相容性，明显优于硅胶、膨体，使得行隆鼻术时，能更好地塑造一个无轮廓感、手感自然、更加挺拔、完全自体化的鼻尖。王福俊等将其用于鼻间隔缺损的修复，采用鼻内镜下联合唇龈沟人路应用双层瓣膜，即左侧为鼻中隔鼻底及下鼻道粘软骨膜/骨膜，右侧为异体脱细胞真皮基质粘膜组织补片(acellular dermal matrix，ADW)，应用医用耳脑胶(EC胶)粘合修补鼻中隔穿孔，成功率达l00%，随访6个月～2年均无再穿孔。他们认为该手术中瓣膜面积大、根蒂宽、血供丰富，ADM无排斥反应，具有良好的生物相容性，EC胶粘合双层瓣膜成活率高；并且术式视野清晰，取材方便易行，缩短手术时间，减少供区创伤，是修补鼻中隔穿孔的最佳手术方案。
3.6 尿道重建：林健等“03发现用脱细胞真皮基质进行的尿道重建是解剖和功能性的修复，与传统的尿道替代材料相比，有元需自体材料、来源广及抗原性低等优点[30]。并发症少，减少了患者的痛苦，可产业化生产，且修复后尿道具有与原尿道相似的组织结构及生理特点，极大地简化了手术过程，提高了治愈率，尤其适用于长段尿道缺损的修补。初步证实人同种异体真皮是一种较理想的尿道替代材料，有极广阔的发展前景。
3.7 整形外科的其他领域：除上述领域外，脱细胞真皮还可用于各种先天性和后天性缺损[31-39]、凹陷[40]的填充等方面。应用脱细胞真皮基质能有效修复真皮缺损创面，减轻创面愈合后瘢痕增生[41]。
4展望
脱细胞真皮作为一种人自体真皮的替代材料，具有种属差异小，抗原性弱，不易引发宿主产生免疫排斥反应，良好的生物相容性和较好的生物降解性等优点，对整形美容领域涉及的各种先天的或后天的组织缺损和创面的修复发挥了重要作用。脱细胞真皮没有细胞和抗原物质，但很好地保留了胶原等支架结构，作为生物支架植入受体后，胶原仍能保持较长时间（移植后4个月胶原含量，I、III型胶原比值的变化，差异均无显著性意义）[42]，从而成为受者细胞长入的支架。采用脱细胞真皮的手术方法可大大降低手术的风险性，最大程度地减少了供区的继发损害例，很好地解决了因自体组织移植所敢的瘢痕增生等问题，并彻底解决了组织来源问题。脱细胞真皮本身还有很多不完善的地方，例如对其在体内降解吸收时间的控制和在体内的最终转归等[43]。脱细胞真皮自问世以来已十余年，但其应用并不是十分广泛，个人认为与其相关研究不够透彻、安全性缺乏足够的临床证据等有潜在的致疾病传播的危险有关。此外，未查到关于脱细胞真皮伦理问题方面研究的文章，因此建议开展此方面的研究。总之，我们认为脱细胞真皮因其减少供区伤害及组织来源丰富的优点，未来将得到更为广泛的应用与发展，尤其是烧伤创面修复及各种原因所致的瘢痕治疗方面。
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[收稿日期l2010-04-20 [修回日期]2010-06-23